Dr. Ulrich Weber - Psychotherapie und Coaching

FRAGEBOGEN ZUR HYPNOSETHERAPIE

Bitte füllen Sie den nachfolgenden Fragebogen zur Hypnosetherapie vollständig aus (* sind Pflichtangaben). Die Daten werden über eine sichere SSL-Verschlüsselung an Ihren Therapeuten Herrn Dr. Ulrich Weber gesendet. Vielen Dank.

Hypnose Therapie
Familienstand *
Haben Sie Kinder? *
Bitte alle aufzählen.
Leben Ihre Eltern noch? *
Bitte "Nein" ankreuzen, auch wenn nur ein Elternteil verstorben ist.
Haben Sie Geschwister? *
Haben Sie bereits eine Diagnose erhalten? *
Gab es bereits Vorbehandlungen? *
Nehmen Sie Medikamente ein? *
z.B. Schlafmittel, Beruhigungsmittel, Schmerzmittel, Psychopharmaka.
Beispiel: Panik beim Autofahren: Fahrt mit dem PKW alleine durch die Stadt und auf der Autobahn. Es sollten reale Situationen sein, die Sie vorher nicht oder nur unter großen Schwierigkeiten bewältigen konnten.
Gemeint ist nicht das Therapieziel, sondern Ihr Lebenssinn oder Werte wie: Harmonische Partnerschaft, beruflicher Erfolg, etc.
Glauben Sie an eine höhere Kraft? *
So konkret wie möglich.
So konkret wie möglich.
Leiden Sie unter orthopädischen Problemen im Bereich Hals, Wirbelsäule, Schultern? *