Dr. Ulrich Weber - Psychotherapie und Coaching

Wichtige Informationen für Ihren Antrag

Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient,

Ihre Krankenkasse fordert einen Bericht von mir, den Sie an einen externen Gutachter versendet. Dieser soll prüfen, ob eine Psychotherapie indiziert ist. In einem solchen Bericht muss ich einige Angaben machen, die jedoch anonymisiert über die Chiffre Nummer in einem verschlossenen Umschlag an den Gutachter übermittelt werden.

Um diesen Bericht anzufertigen, bitte ich Sie den folgenden Fragebogen gewissenhaft auszufüllen. Die Antworten werden über eine gesicherte und verschlüsselte SSL-Verbindung an mich weitergeleitet und anschließend umgehend vom Server gelöscht.

Vielen Dank für Ihre Mithilfe.
gez. Dr. Ulrich Weber

Bericht für Gutachter
Die Chiffre Nummer setzt sich zusammen aus Anfangsbuchstabe ihres Vornamens und Geburtsdatum. Z.B. W170582 (Wagner, geb. am 17.05.1982)
Waren Sie schonmal bei einem Psychotherapeuten? *
Falls ja, kommen Sie wegen des gleichen Problems wie damals?
Welche Diagnose wurde Ihnen damals gegeben?
(Falls Sie gerade keinen Beruf nachgehen, ihre abgeschlossene Ausbildung/Studium)
Familienstand *
Haben Sie Kinder? *
(z.B. Sohn 14, Tochter 12, Sohn 6)
Gibt es konkrete Situationen, in denen typischerweise Ihr Problem ersichtlich wird? *
Waren Sie in den letzten 2 Jahren bereits in einer Therapie? *
Wenn ja, um welche Art der Therapie hat es sich gehandelt? *
Haben Sie Schwierigkeiten im Bereich Aufmerksamkeit, Konzentration und Gedächtnis? *
Wenn ja, welche Symptome genau? *
(Mehrfachnennungen möglich)
Ist Ihre Befindlichkeit, Stimmung, Gefühlslage verändert oder eingetrübt? *
Wenn ja, welche Symptome genau? *
(Mehrfachnennungen möglich)
Ist Ihr Antrieb anders/verändert als normal? *
Wenn ja, welche Symptome genau? *
Ist Ihr Schlafverhalten anders/verändert als normal? *
Wenn ja, wie genau? *
(Mehrfachnennungen möglich)
Mein Appetit hat sich verändert. *
Wenn ja, wie genau? *
Ich zeige selbstverletzendes Verhalten. *
Wenn ja, was genau? *
(Mehrfachnennungen möglich)
Ich leide unter Ängsten oder Zwängen. *
Wenn ja, was für eine Art von Ängsten und Zwängen? *
(Mehrfachnennungen möglich)
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